IMAGENES (UPP)
viernes, 25 de enero de 2008
jueves, 24 de enero de 2008
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Úlceras por Presión (UPP)
Dirección de otro BLOG sobre las ULCERAS POR PRESIÓN:
http://www.viaintravenosa.com/web-de-ulceras-por-presíon/
http://www.viaintravenosa.com/web-de-ulceras-por-presíon/
Fuente original: http://actualidad.terra.es/provincias/castellon/articulo/colegio_enfermeria_enfermeros_deben_asumir_2159708.htm
El Colegio de Enfermería dice que los enfermeros deben asumir su responsabilidad mediante la prescripción
El presidente del Colegio Oficial de Enfermería de Castellón, Francisco Javier Pareja, aseguró hoy que los enfermeros 'debemos asumir nuestra responsabilidad mediante la prescripción en las actuaciones médicas que nosotros realizamos'. Pareja realizó estas declaraciones en una rueda de prensa en la que valoró positivamente el proyecto del Ministerio de Sanidad que eleva a rango legal la actuación de los enfermeros en su trabajo, que realizan más de 210 intervenciones de enfermería. Según dijo, 'no es la intención de la enfermería ni competir, ni arrebatar funciones de otras profesiones sanitarias, pues nuestro objetivo es asumir nuestras propias responsabilidades dentro del marco legal'. 'Para asumir esta responsabilidad nos hemos formado previamente en la Universidad y posteriormente seguimos nuestra formación de postgrado en los Colegios de Enfermería o en otras instituciones autorizadas', dijo. En su opinión, 'las prescripciones de la enfermería deben ser fruto del equipo sanitario que atiende al paciente, ya que los médicos tienen unas competencias, y los enfermeros las nuestras', Al respecto, manifestó que 'la prescripción por parte de enfermería forma parte del desarrollo del ejercicio autónomo de la enfermería como disciplina académica y como profesión central e imprescindible en el sistema sanitario español'. 'La prescripción de enfermería es definida como cualquier cuidado directo que la enfermería realiza en beneficio del cliente', añadió Pareja, quien aclaró que 'este cuidado directo incluye tratamientos iniciados por enfermería, tratamientos iniciados en función del diagnóstico médico y la realización de actividades diarias esenciales para el paciente'. Pareja sostuvo que 'el término prescripción de enfermería debe ser entendido como la capacidad de los enfermeros en el marco de sus competencias y atribuciones, y no debe entenderse como la intención de solapar o asumir funciones que corresponde a otros profesionales de la salud como puedan ser médicos, odontólogos o farmacéuticos'. Según explicó, 'la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias ha configurado a la enfermería como una profesión con autonomía, funciones y responsabilidad propia, por tanto, la prescripción de enfermería se tiene que concretar en el reconocimiento de la capacidad competencial, académica y profesional, conforme a la norma reguladora de los enfermeros para emitir juicios de valor, clínico y terapéutico, como indicaciones benéficas para el paciente mediante acciones concretas y en la toma de decisiones de lo que conviene en cada caso'.
En este sentido, matizó que 'los enfermeros tienen que asumir formalmente su responsabilidad profesional prescriptora mediante la extensión de las recetas, en principio, y como primer paso de un proceso secuencial evolutivo para aquellos productos que son propios y necesarios en la ejecución de los cuidados, por ejemplo los productos de cuidados y curas de úlceras por presión, apósitos y los dispositivos que ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes por incontinencia urinaria u otras patologías'.
El presidente del Colegio Oficial de Enfermería de Castellón, Francisco Javier Pareja, aseguró hoy que los enfermeros 'debemos asumir nuestra responsabilidad mediante la prescripción en las actuaciones médicas que nosotros realizamos'. Pareja realizó estas declaraciones en una rueda de prensa en la que valoró positivamente el proyecto del Ministerio de Sanidad que eleva a rango legal la actuación de los enfermeros en su trabajo, que realizan más de 210 intervenciones de enfermería. Según dijo, 'no es la intención de la enfermería ni competir, ni arrebatar funciones de otras profesiones sanitarias, pues nuestro objetivo es asumir nuestras propias responsabilidades dentro del marco legal'. 'Para asumir esta responsabilidad nos hemos formado previamente en la Universidad y posteriormente seguimos nuestra formación de postgrado en los Colegios de Enfermería o en otras instituciones autorizadas', dijo. En su opinión, 'las prescripciones de la enfermería deben ser fruto del equipo sanitario que atiende al paciente, ya que los médicos tienen unas competencias, y los enfermeros las nuestras', Al respecto, manifestó que 'la prescripción por parte de enfermería forma parte del desarrollo del ejercicio autónomo de la enfermería como disciplina académica y como profesión central e imprescindible en el sistema sanitario español'. 'La prescripción de enfermería es definida como cualquier cuidado directo que la enfermería realiza en beneficio del cliente', añadió Pareja, quien aclaró que 'este cuidado directo incluye tratamientos iniciados por enfermería, tratamientos iniciados en función del diagnóstico médico y la realización de actividades diarias esenciales para el paciente'. Pareja sostuvo que 'el término prescripción de enfermería debe ser entendido como la capacidad de los enfermeros en el marco de sus competencias y atribuciones, y no debe entenderse como la intención de solapar o asumir funciones que corresponde a otros profesionales de la salud como puedan ser médicos, odontólogos o farmacéuticos'. Según explicó, 'la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias ha configurado a la enfermería como una profesión con autonomía, funciones y responsabilidad propia, por tanto, la prescripción de enfermería se tiene que concretar en el reconocimiento de la capacidad competencial, académica y profesional, conforme a la norma reguladora de los enfermeros para emitir juicios de valor, clínico y terapéutico, como indicaciones benéficas para el paciente mediante acciones concretas y en la toma de decisiones de lo que conviene en cada caso'.
En este sentido, matizó que 'los enfermeros tienen que asumir formalmente su responsabilidad profesional prescriptora mediante la extensión de las recetas, en principio, y como primer paso de un proceso secuencial evolutivo para aquellos productos que son propios y necesarios en la ejecución de los cuidados, por ejemplo los productos de cuidados y curas de úlceras por presión, apósitos y los dispositivos que ayudan a mejorar la calidad de vida de los pacientes por incontinencia urinaria u otras patologías'.
miércoles, 23 de enero de 2008
Cuidados en úlceras por presión
Se define la úlcera por presión como toda lesión de la piel producida cuandose ejerce una presión sobre un plano o prominencia ósea, provocando unbloqueo del riego sanguíneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, seproduce una degeneración rápida de los tejidos.
Aunque podríamos citar otro gran número de definiciones sobre UPP, el usode una misma acepción junto con la utilización de una misma clasificaciónpara los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar laevolución de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentesrealid
ades.
Pero además conceptos como la calidad, la disminución de riesgos evitableso el de optimización de recursos requieren, así mismo, pasar de experienciasindividuales a contextos más generales e integrados en aspectos como lavaloración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Citar también los requisitos señalados por la GNEAUPP para el tratamientodel paciente con úlceras por presión:
Aunque podríamos citar otro gran número de definiciones sobre UPP, el usode una misma acepción junto con la utilización de una misma clasificaciónpara los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar laevolución de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentesrealid
ades.Pero además conceptos como la calidad, la disminución de riesgos evitableso el de optimización de recursos requieren, así mismo, pasar de experienciasindividuales a contextos más generales e integrados en aspectos como lavaloración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.
Citar también los requisitos señalados por la GNEAUPP para el tratamientodel paciente con úlceras por presión:
- Contemplar al paciente como un ser integral.• Hacer especial énfasis en las medidas de prevención.
- Conseguir la máxima implicación del paciente y la familia en la planificacióny ejecución de los cuidados.
- Desarrollar guías de práctica clínica sobre úlceras por presión en el ámbitolocal con la implicación de la atención comunitaria, atención especializaday la atención socio-sanitaria
- Tomar decisiones basadas en la dimensión coste-beneficio.
- Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionalesa las actividades de investigación
- Configurar un marco asistencial basado en la evidencia científica.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Está generalmente aceptado que una presión mantenida más de dos horaspuede ocasionar una lesión. En pacientes terminales o con grave afectacióndel estado general, el daño tisular puede ocurrir en un tiempo inferior ados horas.
OBJETIVOS PARA LA PERSONA
- La persona mantiene (o recupera) una piel templada, húmeda, intacta y decolor natural.
- La persona (o la familia) cuenta sentimientos de satisfacción personal porhaber conseguido la competencia en el cuidado de la úlcera; y practica hábitosde salud sanos basados en el conocimiento o las capacidades de saludadquiridas.
OBJETIVOS PARA LAS ACTUACIONES
- Identificar la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
- Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, conconocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesión porpresión.
- Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presióny vigilando el estado nutricional del enfermo.
- Caracterizar mediante unos parámetros unificados la evolución de la lesión.Devolver a la piel su integridad física.
FACTORES DE RIESGO
Factores permanentes:
- Edad
- Capacidad física mermada (inmovilidad, parálisis, estado de coma...).
Factores variables o patológicos:
Factores fisiopatológicos: Una presión prolongada sobre el tejido o irritaciónquímica, la fricción o la deficiencia de oxígeno causa destrucción progresivade la piel y el tejido subyacente.
Signos y síntomas:
Disminución del nivel de conciencia,- Inmovilidad y parálisis,- Incontinencia,- Alteraciones en la nutrición, como estados deficitarios de proteínas, de vitaminaC, de oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producenuna demora en la epitelización y retracción de la herida- así como la obesidady la caquexia.
Enfermedades:
Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, síndromede Guillai-Barré, esclerosis múltiple, hemorragia subaracnoidea, hematomasubdural.
Lesiones: Fractura ósea, fractura y compresión de la médula espinal.
Factores derivados de los cuidados de salud:
Tratamiento médico:
- sedantes, pues interfieren en la movilidad
- corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo laresistencia e inhibiendo por tanto la cicatrización
- citostáticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapiaendovenosa
- uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, férulas
- reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales
- exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/oantisépticos que alteran la flora saprofita de la piel.
ALTERACIÓN DE LAS NECESIDADES
- Respirar
- dormir y descansar
- mantenerse limpio
- evitar los peligros
- aprender
Fuente original: http://www.azfarmacia.com/secNot2.asp?idNota=1165
¿Como se tratan?
La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional (gasa seca o mojada) [A]. Debemos reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo [A]
Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:
Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino [C] calentado como mínimo a temperatura ambiente [B] o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF [B].
Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción sobre la herida [C]
No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo [B].
Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.
Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así, revisar el tratamiento [C].
Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar húmedo [B].
En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabón [C]. Bastará con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolución de la lesión [B] Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.
En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina tópica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides [A]
En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes métodos o mediante la combinación de estos:
Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles [C]
Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos [A], ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente [C]. El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.
Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo [C]. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral [C].
Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento quirúrgico. La colagenasa es el mas utilizado, se consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc. A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos [C] . Actualmente no hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico y no daña el tejido sano, aunque es mucho mas lento. La curación no tiene lugar hasta que todo el tejido necrótico se ha retirado [C].
Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan infección, en cuyo caso esta contraindicado Se basa en el principio de cura húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no afecta al tejido sano, pero endentece el proceso.
Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catéter de 0,9 mm [C] proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.
Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema, eritema, fluctuación o supuración [C]. Se debe estar atento a la aparición de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles [C]. El apósito bioactivo con carga iónicai en heridas con abundante tejido de granulación, acorta el tiempo de cicatrización [C].
En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel en gel [D]. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico [B].
Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona [C]
Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo [B]. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas [B] hidrogeles e hidrofibras
Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitará los cambios innecesarios.
La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.
Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor, hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgésicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.
Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:
Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino [C] calentado como mínimo a temperatura ambiente [B] o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF [B].
Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción sobre la herida [C]
No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo [B].
Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.
Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así, revisar el tratamiento [C].
Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar húmedo [B].
En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabón [C]. Bastará con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolución de la lesión [B] Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutáneo.
En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina tópica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y aplicar sobre la úlcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides [A]
En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes métodos o mediante la combinación de estos:
Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles [C]
Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos [A], ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente [C]. El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.
Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo [C]. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral [C].
Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento quirúrgico. La colagenasa es el mas utilizado, se consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc. A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos [C] . Actualmente no hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico y no daña el tejido sano, aunque es mucho mas lento. La curación no tiene lugar hasta que todo el tejido necrótico se ha retirado [C].
Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan infección, en cuyo caso esta contraindicado Se basa en el principio de cura húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel.Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no afecta al tejido sano, pero endentece el proceso.
Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catéter de 0,9 mm [C] proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el interior hacia fuera.
Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema, eritema, fluctuación o supuración [C]. Se debe estar atento a la aparición de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles [C]. El apósito bioactivo con carga iónicai en heridas con abundante tejido de granulación, acorta el tiempo de cicatrización [C].
En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel en gel [D]. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico [B].
Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona [C]
Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la úlcera siempre húmedo [B]. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas [B] hidrogeles e hidrofibras
Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitará los cambios innecesarios.
La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.
Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.
Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor, hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.
La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.
Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgésicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.
Tras la cura se procederá
Vendajes: Un vendaje blando y protector esta indicado en las lesiones que precisan fijación de un apósito, siendo su objetivo biomecánico proteger de microtraumatismos sobreañadidos.
Educación y mejora de la calidad de vida: El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos a pacientes, familia, cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la prevención.
Cuidados paliativos y UPP: Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor (apósito de carbón activado). Usar apósitos que permitan espaciar al máximo las curas. En situación de agonía será necesario valorar si proceden los cambios posturales
Registro escrito de la actuación realizada. Desde un punto de vista más esquemático y práctico se puede resumir el cuidado de las UPP según el siguiente esquema modificado:
Educación y mejora de la calidad de vida: El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos a pacientes, familia, cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la prevención.
Cuidados paliativos y UPP: Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor (apósito de carbón activado). Usar apósitos que permitan espaciar al máximo las curas. En situación de agonía será necesario valorar si proceden los cambios posturales
Registro escrito de la actuación realizada. Desde un punto de vista más esquemático y práctico se puede resumir el cuidado de las UPP según el siguiente esquema modificado:
Fuente original: http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
¿Como prevenirlas?
Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a aplicar.
Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C]
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.
Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C]
Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.
Valoración psicosocial:
Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente [C]. Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados. Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado [C]
Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios.
Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar:
- Método de los círculos o eco-mapa.
- Genograma.
- Cuestionario de apoyo social funcional Duke-Unk.
- Índice de ajuste psicosocial.
- Cuestionario de función familiar apgar-familiar.
Recursos:
- Prestaciones económicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)
- Ayudas técnicas (prótesis, reformas en la vivienda...)
- Programas de ayuda a domicilio
- Voluntariado social
- Grupos de autoayuda y ayuda mutua
- Medidas de protección al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo
- Recursos consistentes en la internación del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva.
Actividades preventivas:
Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria
El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario
Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.
Valoración inicial del estado de la piel:
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor [C] y prominencias óseas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.
La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante [B] mediante sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel tipo ácidos grasos hiperoxigenados y apósitos hidrocelulares2 [A]
Cuidados Generales:
Valoración Nutricional
Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales del paciente o su condición de saludi (B) y estimular la ingesta de líquidosii. La dieta del paciente con UPP deberá garantizar el aporte como mínimo [B]:
- Aporte hídrico de 30 cc Agua/día x Kg de peso
- Calorías 30-35 Kcal x Kg de peso/día.
- Proteínas: 1,2 -1,5 Kg/día (pudiendo ser necesario el aumento hasta un máximo de 2 gr/kg.peso/día) [A]
- Minerales: Zinc, hierro y cobre
- Vitaminas: A, B, C, ácido fólico y Zn (220mg/día) [C]
- En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para evitar situaciones carenciales [B]
- Valorar desnutrición: una pérdida de peso de más del 5% en 30 días o más del 10% en los 180 días previos. Diagnosticar: linfocitos<1800,>
Consejos para el paciente y el cuidador principal: Higiene, Movilización y Nutrición
- Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso [A]
- El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes [C]
- No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Use dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u otras alternativas [D]
- Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas [C]
- Evitar colocarlo sobre las úlceras [C]
- Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca [C]
- Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B]
- Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria [C] y secado meticuloso sin fricción.
- Evitar la fricción y la sequedad [C]
- Usar cremas hidratantes [C] (ni colonias, ni alcohol, ni talco)
- Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o Mepentol, 2-3 gotas, 2/3 veces al día), con masaje suave en zonas de riesgo [C]
- Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad [C]
- Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas [B]
- Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca maceración y edema de la piel [C]
- No usar flotador [B]
- Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º [C] manteniendo la espalda recta con almohadones Utilización de la escala de Braden mejora la valoración de los pacientes con mas probabilidad de desarrollar las UPP. Se utilizara para la valoración del riego, como instrumento complementario [C] Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales [B] Aquellos pacientes que presenten un resultado de 18 puntos o menor presentan un riesgo elevado de padecer ulceras [B]. La utilización de escalas para la valoración del riesgo no debe sustituir el criterio clínico [A]. No existen datos sólidos que avalen el uso de las escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión como instrumento de cribado [A].
Fuente original: http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
martes, 22 de enero de 2008
Complicaciones habituales en las UPP
Infección. Los signos de infección local serán inflamación, dolor, mal olor y la existencia de Exudado purulento.
Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante:, aplicar apósito de Carbón activado.
Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización [A].
No esta indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de infección [B]
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o microbiopsia [C]
No esta indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las úlceras sin signos de infección [A] e incluso existen evidencias que indican un mayor grado de infección en la utilización de esta practica [B]
En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4 semanas de tratamiento correcto [A].
El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples [A]
Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina, Peróxido de benzoilo y Mupirocina [A]
Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por anaerobios [B]
No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona iodada) [B]
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia sistémica [A]
Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:
Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización [A].
No esta indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de infección [B]
No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o microbiopsia [C]
No esta indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las úlceras sin signos de infección [A] e incluso existen evidencias que indican un mayor grado de infección en la utilización de esta practica [B]
En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4 semanas de tratamiento correcto [A].
El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples [A]
Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina, Peróxido de benzoilo y Mupirocina [A]
Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las úlceras colonizadas por anaerobios [B]
No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona iodada) [B]
En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia sistémica [A]
Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:
- Desinfectar la piel perilesional.
- Realizar la punción a través de la piel íntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de granulación o ausencia de esfácelos
- Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja, manteniendo una inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la lesión
- En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero fisiológico
- Introducir el contenido en un medio para el transporte de gérmenes aerobios y anaerobios
Malignización. La malignización de las úlceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en úlceras de muy larga evolución(>20 años). En una revisión de los registros de escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con úlceras venosas crónicas, bien en la úlcera inicial o en el lugar de recidiva.
En la historia clínica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de cáncer de piel.
La presencia de nódulos irregulares en la úlcera o el rápido incremento en el tamaño de la úlcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realización de una biopsia o de remisión al especialista para valoración.
Dermatitis. Se caracteriza por la presencia de eritema y descamación y frecuentemente se diagnostica como infección erróneamente. En el 50% de los casos se asocia con dermatitis alérgica de contacto.
Existen evidencias [B] que demuestran que la principal causa son los apósitos y los agentes químicos aplicados.
El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos de mediana potencia. En caso de no mejoría se debe remitir al especialista para la realización de test de sensibilización.
Criterios de derivación. Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnósticos deben ser enviados al especialista:
- Enfermedad sistémica asociada a la úlcera
- Sospecha de malignidad
- Distribución atípica de las úlceras
- Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides tópicos
- Pacientes susceptibles de reparación quirúrgica de la lesión como son aquellos que presentan lesión de tejidos profundos o necrosis extensa
- No mejoría tras tratamiento correcto
Fuente original: http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
domingo, 20 de enero de 2008
Definición de úlceras por presión
Podemos definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro una superficie externa. Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y al 23 % de los ingresados en instituciones geriátricas. El tratamiento y la detección precoz acelera la recuperación y disminuye las complicaciones.
ETIOPATOGENIA:
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión co disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparición son:
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión co disminuye, se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración.
Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
Las fuerzas responsables de su aparición son:
- Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguineo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
- Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres
- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).
Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos :
Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, odesidad, hipoproteinemia, deshidratación...
- Trastornos Inmunológicos: Cáncer, infección......
- Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma.....
- Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa.......
- Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..........
- Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos......
- Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrico......
Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.....
- Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc..
Relacionados con el proceso de maduración.
- Niños Lactantes: rash por el pañal...
- Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.....
Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad
- Falta de educación por los pacientes
- La falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
- La desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
LOCALIZACIÓN
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o máximo relieve óseo. Las áreas de más riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Fuente original: http://www.terra.es/personal/duenas/10.html
Úlceras por presión, ¿de que hablamos?
Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa.
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).
Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Los factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos.
Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:
- Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares,...
- Deficiencias nutricionales [C] (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación,....
- Trastornos inmunológicos: cáncer, infección,...
- Alteración del estado de conciencia [C]: estupor, confusión, coma,...
- Deficiencias motoras: paresia, parálisis,...
- Deficiencias sensoriales: perdida de la sensación dolorosa,...
- Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal)
Fuente original: http://www.fisterra.com/guias2/upresion.asp
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